Cadre 3 : Sur ce
volet, devra figurer la photo du licencié agrafée ou collée
et validée par le tampon du club.
Cadre
4 :
Ce cadre est à remplir par le licencié. Il devra reporter
le numéro de sa licence.
Cadre
5 :
Signature du licencié attestant l’exactitude des renseignements.
Cadre
6 :
A remplir par les parents ou les tuteurs du mineur, sachant toutefois
qu’il faudra également produire une autorisation parentale
ou des tuteurs signée, pour chaque compétition.
Cadre
7 :
Faire figurer le numéro de téléphone de la personne
à prévenir en cas de nécessité.
Cadre
8 :
Partie à remplir par le médecin qui a ausculté le
licencié. Ce médecin sera obligatoirement médecin
Fédéral FESSM ou médecin du sport.
Cadre
9 :
A remplir obligatoirement par un médecin Fédéral
FESSM autorisant les mineurs au simple sur-classement.
Cadre
10 :
Partie à remplir par le médecin qui a ausculté le
licencié. Ce médecin sera obligatoirement médecin
Fédéral FESSM ou médecin du sport. Le cachet du médecin
devra comporter lisiblement son numéro d’identification FFESSM
ou sa qualification de médecin du sport. |